Anmeldung zur Mitgliedschaft

Anmeldung zur Mitgliedschaft

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt als

zur Vereinigung von Freunden der Technischen Universität zu Darmstadt e.V., Ernst-Ludwig-Hochschulgesellschaft.

Zusätzlich zum Jahresbeitrag spende ich jährlich einen Betrag von EUR:

IBAN:

BIC:

Bank:

Bitte beachten: Nichtbezahlen des Beitrags ersetzt schriftliche Kündigung nicht.

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ:

Wohnort:

Geb. am:

Falls Universitätsstudium

Wann:

Wo:

Fachgebiet:

Studienfach:

Titel, ggf. akad. Grad:

Beruf:

selbstständig

beschäftigt bei:

Telefon privat:

Telefon geschäftlich:

Telefax privat:

Telefax geschäftlich:

E-Mail privat:

E-Mail geschäftlich:

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus.